城乡居民医保基本政策

日期:2020-04-10 08:54:19       点击量: 1825

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1、2020年度参加城乡居民医保的参保对象个人缴费250/

2、新生儿在出生当年以自然人身份随母进行参保登记,当年不缴费,享受当年的医保待遇,次年起以自然人身份参保缴费。

3、城乡居民医保实行年缴费制度,集中缴费期原则上安排在每年91日至1231日,如因特殊情况需要延期的,具体集中缴费期由税务和医保部门确定,并发布征缴公告。

4、特困人员、城乡最低生活保障对象等特殊困难群体,参加城乡居民医保个人缴费,采取先缴后补的方式享受医疗救助资金资助,具体按现行政策执行。

5、参保人在统筹区域内住院:乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线标准为300元,支付比例80;一级医院起付标准为500元,支付比例为80;二级医院起付标准为800元,支付比例为70;三级医院起付标准为1500元,支付比例为60%;

参保人在统筹区域外住院:一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付标准为500元、二级医院1000元、三级医院2500元、三特医院3500元,支付比例在统筹区域内政策的基础上统一下调5%。

6、按病种付费:参保人住院符合按病种付费结算的,按我市病种付费标准执行(含统筹区域外住院)

7、参保人在二级及以上医疗机构住院前5日内,产生的与本次住院疾病相关的门诊检査检验费用纳入住院支付。

8、对于符合分级诊疗规范要求的,在统筹区域内二级符合转诊规范的上转者,上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分,康复期下转者,取消下级医疗机构起付线;

对于不符合分级诊疗规范要求的,城乡居民医保采取约束性政策。在统筹区域内自行选择就诊或未经规范转诊的,支付比例下调20;在统筹区域外自行选择就诊或未经规范转诊(备案)的支付比例下调30

9、符合国家计划生育政策规定的,参保人住院正常分娩、剖宫产(限产科建设达标定点医疗机构)所产生的政策范国内医疗费用,实行定额支付政策,正常分娩、剖宫产每例定补1000元、3000元,双胎及多胎分娩的,每增加一胎基金支付限额增加30.

10、城乡居民医保基金住院年度内每人最高支付限额为13万元(包含门诊慢特病支付限额)

11、建立外伤责任调查制度。参保人因外伤住院或门诊治疗的,需进行外伤责任调查,对无第三方责任或原因无法确定的纳入基金支付范围,外伤责任调查制度由市医疗保障部门另行制定

12、完善城乡居民大病保险制度。参保人住院产生的政策范围内费用,基本医保支付后剩余部分,达到城乡居民大病保险起付线的,由大病保险资金按政策理赔,城乡居民大病保险待遇支付具体按《渭南市医疗保障局渭南市财政局关于调整城乡居民大病保险保障待遇的通知》(渭医保发[2019]47)执行

13、建立城乡居民医保普通门诊统筹制度,年度内最高支付限额为100/

14、城乡居民医保药品目录《国家医保局人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(医保发[2019]46号)及省医保局动态调整后的药品目录执行。甲类药品全额纳入基本医保支付范围,乙类药品按招采价格90%、国家谈判药品按70%纳入支付范围,按规定比例支付

15、城乡居民医保政策范围内的医用材料费用,1万元以下(1万元)的,个人先行自付20%;1-5万元(5万元)的,个人先行自付30%;5万元以上的,个人先行自付40%,剩余部分按基本医保政策规定支付第三十五条城乡居民医保政策范围内500元以上(500)的大型医疗检查检验费用,按规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医保政策规定支付。500-1000(1000)的,个人先行自付20%,1000-3000(3000)的,个人先行自付30%;3000-8000(8000)的,个人先行自付40%;8000元以上的,个人先行自付50

16、下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围:

01

应当从工伤保险基金中支付的

02

应当由第三人负担的

03

应当由公共卫生负担的

04

 在境外就医的

05

体育健身、养生保健消费、健康体检

06

不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定的除外)

07

治疗期间凡与病情无关或无医嘱的药品费(麻醉术中用药除外)、治疗费、检查费;除因病情需要外,同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用;出院带药超过7日的费用等不合理医疗费用

08

中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用

17、异地备案:在统筹区域外长期居住或务工的人员,可在参保地经办机构申请异地本案登记,填写《渭南市城乡居民基本医疗保险异地安置人员备案表》办理异地安置联网备案

18、以下人员无需在医院办理转院手续,直接持证件去行政审批大厅25号窗口网上开通:5岁以下、65岁以上持社会保障卡;孕产妇、恶性肿瘤患者持社会保障卡、诊断证明;意外伤害二次取内固定,持首次住院病历首页,首次住院医保结算单、社会保障卡。